Anestésicos Inhalatorios
Los anestesiólogos e instituciones deben minimizar riesgos por gases anestésicos para pacientes, profesionales y personal que labora en ambientes quirúrgicos.
Los anestésicos generales son drogas que producen pérdida reversible de la conciencia, usados comúnmente como adyuvantes en procedimientos quirúrgicos para brindar inconciencia, inmovilidad y analgesia. Su administración es sistémica, bien sea por vía inhalatoria o intravenosa, y ejercen su efecto en el sistema nervioso central.
Los anestésicos inhalados constan a su vez de gases y líquidos volátiles. Estos últimos son moléculas de hidrocarburos halogenados, entre los cuales están el halotano, el enfluorano, el isofluorano, el sevorano, y el desfluorano.
El óxido nitroso y el xenón, son los gases más empleados en anestesia. El óxido nitroso es usado desde 1844 cuando Well realizo la primera demostración anestésica en la práctica dental, y aún mantiene su vigencia. El xenón es un gas noble, aplicado en la anestesia desde la década de 1950, y con muchas propiedades de un anestésico ideal (rápido inicio de acción y recuperación, menor depresión cardiovascular, efecto neuroprotector, mínimos efectos secundarios y menor riesgo de contaminación). Su principal limitación es el alto costo de producción, pero se ha renovado el interés en su uso recientemente, ahora que sus concentraciones pueden ser medidas con precisión cuando se administra a bajos flujos, y ante la probabilidad de usar dispositivos que permitan su reciclaje.
Los halogenados son administrados como vapor por las vías respiratorias, llegando a la sangre y luego al cerebro, para producir sus efectos. Se usan bastante por su simplicidad ya que con cualquiera de estos agentes se puede brindar analgesia, hipnosis, inmovilidad y protección neurovegetativa. Además con una sola técnica de administración el fármaco ingresa al organismo junto con el oxígeno, y tras producir su efecto clínico es eliminado por el pulmón junto con el dióxido de carbono, prácticamente sin sufrir transformaciones, y sin dejar residuos en el organismo. Sin embargo existen dos grandes limitaciones que han disminuido su uso en los últimos años: causa muchos efectos indeseables y contamina el medio ambiente.
Los inhalados modernos (desfluorane y sevofluorane) por su menor solubilidad en los tejidos ingresan y salen muy rápidamente del organismo, implicando tiempos de inducción y recuperación más cortos y rápidos cambios en el plano anestésico. Son además seguros para ser usados con flujos bajos, en técnicas cuantitativas aun con vaporizadores convencionales, reduciendo su consumo y por ende los costos. Al no tener átomos de cloro interactúan menos con la capa de ozono.
Efectos adversos de los anestésicos inhalados
En general, los anestésicos inhalados producen depresión respiratoria dosis dependiente y disminución de la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono, aumentando la frecuencia respiratoria pero sin compensar la caída del volumen corriente por lo que se incrementa la presión arterial de CO2. Puede presentarse irritación de la vía aérea, especialmente con enfluorane, isofluorane y desfluorane, y muy poco con sevofluorane y halotano.
A nivel cardiovascular producen reducción de la presión arterial dosis dependiente, por caída del gasto cardiaco (halotano y enfluorano) o de la resistencia vascular periférica (isofluorane y desflurane). Pueden presentarse taquicardia e hipertensión con el desfluorane por estimulación simpática al usarse concentraciones altas o incrementos rápidos de la misma. También se han reportado arritmias cardiacas, especialmente con el halotano por sensibilización miocárdica a las catecolaminas. Casi todos los halogenados prolongan el intervalo QT pero sin relacionarse con arritmias fatales hasta el momento.
A nivel de sistema nervioso central, especialmente con el sevofluorane, se ha descrito la agitación en niños tras recuperarse de la anestesia, con llanto, irritabilidad, y movimientos violentos.
Se ha documentado que los agentes inhalatorios son los más comunes desencadenantes farmacológicos de la hipertermia maligna, un síndrome raro que aparece en individuos genéticamente predispuestos. Este se caracteriza por un rápido incremento de la temperatura corporal, secundario a un incremento descontrolado del metabolismo del musculo esquelético que puede llevar a severa rabdomiolisis y a desenlaces fatales. El isofluorane parece ser el anestésico inhalado más frecuentemente asociado con este fenómeno. En cambio, el xenón y el oxido nitroso no parecen asociarse a este problema.
Adicionalmente, se ha estudiado la potencial nefrotoxicidad y hepatoxicidad de los nuevos halogenados - enfluorane, isofluorane, desfluorane y sevofluorane - dadas las evidencias de daño renal asociado al uso del metoxifluorane, y hepático por el halotano. Sin embargo, los diversos estudios realizados hasta ahora no han mostrado evidencia clínica significativa que permita establecer una asociación clara entre el riesgo de daño renal o hepático y el uso de los nuevos agentes.
Riesgos laborales
La exposición laboral se genera, bien sea por pequeñas cantidades que escapan del circuito anestésico del paciente hacia el aire de la sala quirúrgica durante la administración de la anestesia, como por las que siguen siendo exhaladas por el paciente en la sala de recuperación.
La exposición aguda (altas concentraciones por periodos cortos) puede producir cefalea, irritabilidad, fatiga, nauseas, somnolencia, problemas de coordinación y raciocinio, o enfermedad hepática y renal. La exposición a concentraciones demasiado altas puede causar depresión de sistema nervioso central, respiratorio y cardiovascular, e incluso convulsiones.
La exposición crónica (concentraciones bajas por periodos prolongados) se ha asociado a incremento de riesgos de aborto espontaneo y malformaciones congénitas en hijos de trabajadoras o de las parejas de trabajadores expuestos. También se ha relacionado con mayor riesgo de enfermedad hepática y renal, e incluso de cáncer
Es de destacar el esfuerzo de algunas organizaciones por definir los límites de exposición. La American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) estableció valores límites umbrales o TLV, como los valores que reflejan el nivel de exposición que el trabajador típico puede experimentar sin un riesgo razonable de enfermedad o daño. Estos son de 75 ppm para el enfluorane y 50 ppm para el halotano y el oxido nitroso, medidos como un tiempo promedio ponderado o TWA de 8 hrs (valores medios de exposición durante un turno de 8 hrs).
El National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) recomienda un valor techo permisible de 2 ppm máximo por un periodo de una hora para los halogenados y 25 ppm para el oxido nitroso.
Se ha recomendado entonces el monitoreo periódico de niveles de residuos de gases anestésicos en áreas quirúrgicas, evaluando también la presencia de fugas en los equipos anestésicos, idealmente con espectrofotometría infrarroja. Sin embargo este proceso es costoso y no es fácil de implementar ampliamente por lo que resulta primordial evitar o disminuir al máximo la exposición mediante prácticas bien definidas.
Como principal medida se debe garantizar una adecuada ventilación, comenzando por un buen sistema de evacuación de gases en la máquina de anestesia asegurando que la manguera de escape no quede cerca a tomas de aire fresco que reintroduzcan los residuos a la sala. También se debe asegurar un recambio del aire de la zona de trabajo de 15 a 20 veces por hora en salas de cirugía y 6 veces por hora en recuperación.
El mantenimiento preventivo y la adecuada reparación de los equipos anestésicos, sistemas de ventilación, acondicionadores de aire, etc., es fundamental para controlar el riesgo de exposición laboral. Asimismo es necesario invertir en la capacitación permanente del personal en lo relativo a los riesgos y las medidas de prevención correspondientes
En lo concerniente a los procedimientos se recomienda entre otros, el uso de bajos flujos en la administración de anestesia inhalatoria, evitar el lavado del circuito o “flushing”, cerrar el vaporizador cuando no se utilice, asegurar un adecuado sellamiento de la máscara facial para evitar fugas y realizar el llenado del vaporizador con precaución para evitar pérdidas al medio ambiente.
Impacto ecológico
Los anestésicos inhalados son reconocidos como gases con efecto invernadero. Al ser exhalados por el paciente y expulsados también por los sistemas de recolección de la máquina de anestesia, con mínima degradación, terminan arrojados directamente a la atmósfera. Permanecen entonces un largo tiempo en la tropósfera, la capa más baja de la atmósfera, donde ocurre el efecto invernadero. El sevofluorane permanece por 1,2 años mientras que el isofluorane por 3,6 años, el desfluorane por 10 años y el óxido nitroso hasta por 114 años.
Estos tiempos de vida y los patrones de absorción de radiación infrarroja, determinan el potencial de cada gas para producir calentamiento global, que se mide a través del índice GWP (Global Warming Potential). El índice se calcula sobre un intervalo especifico de tiempo, habitualmente de 100 años, y se toma como referencia el potencial del dióxido de carbono cuyo GWP es entonces de 1. Recordemos que el dióxido de carbono es el mayor contribuyente al cambio climático inducido por el hombre.
En un reciente estudio se calculó el GWP a 20 años de los principales anestésicos inhalados. El óxido nitroso tiene un GWP de 289, 349 para el sevofluorane, 1401 para el isofluorane y 3714 para el desfluorane. De hecho se calcula que en los Estados Unidos un hospital de tamaño mediano puede generar emisiones equivalentes a las que producirían 1.000 a 1.200 automóviles en un año. Aunque el óxido nitroso tiene el menor GWP, su uso incrementa el impacto negativo de los halogenados y de hecho, a diferencia de estos, destruye directamente el ozono, por lo que hay cada vez más razones para reconsiderar su uso.
Como conclusión, es evidente que el uso de anestésicos inhalados sigue siendo de gran utilidad en la práctica clínica, con avances significativos en la efectividad y seguridad de los mismos. No obstante, no están exentos de riesgos y tienen limitaciones que hacen indispensable una utilización cuidadosa y responsable. El uso de bajos flujos de gases frescos y de técnicas cuantitativas, la selección de los halogenados modernos, el avance en los estudios de farmacoeconomía que orientan a un manejo costo-efectivo del xenón (cuyo uso se está aumentando en Europa), el desarrollo de nuevas máquinas de anestesia y de sistemas de reciclaje de estos gases, etc., permitirán optimizar su aplicabilidad y disminuir sus efectos indeseables.
Mayo de 2012
Carlos Miguel García